Personenbezogener Schwerbehindertenstellplatz

Vorname*

Nachname*

Adresse (Strasse und Hausnummer)*

PLZ*

Ort*

Telefon*

E-Mail*

Antrag auf ... Sonderparkplatz / Sonderparkplätze*

Anwesen/Adresse*

amtliches Kennzeichen*

Es besteht keine Möglichkeit, den PKW mit dem oben genannten Kennzeichen*

in zumutbarer Nähe der Wohnung / Arbeitsplatz auf einem privaten Parkplatz abzustellen oder einen Parkplatz anzumieten

Ein privater Stellplatz ist vorhanden, die Benutzung ist aber nicht zumutbar

Begründung*

Kopie gültiger Schwerbehindertenausweis mit dem Merkzeichen „aG“ (außergewöhnlich gehbehindert)*

Nach Gültigkeitsablauf meines Schwerbehindertenausweises werde ich diesen neu beantragen oder verlängern lassen und der Straßenverkehrsbehörde vorlegen (auch formlos per Mail an strassenverkehrsbehoerde@bruchsal.de möglich)*