Antrag Geeignetheitsbestätigung

Antrag auf Erteilung einer Bestätigung über die Geeignetheit eines Aufstellungsortes von Spielgeräten mit Gewinnmöglichkeit gemäß § 33c Abs. 3 Gewerbeordnung (GewO)

Antragsteller/in bzw. gesetzlicher Vertreter bei juristischen Personen

Name der juristischen Person*

Name (ggf. gesetzlicher Vertreter)*

Vorname*

Adresse*

PLZ *

Ort*

Geburtsdatum (TT.MM.YYYY)*

Geburtsort*

Geburtsland*

Staatsangehörigkeit/en*

E-Mail*

Telefon*

Ich bin eine juristische Person

Ort des Registereintrags*

Nummer des Registereintrags*

Aufstellungsort und Spielgeräteart/en

Bezeichnung des Spielgerätes

Anzahl

Art der Gewinnmöglichkeit

Name des Aufstellungsbetriebes*

Name des Inhabers/der Inhaberin*

Adresse*

PLZ*

Ort*

E-Mail*

Telefon*

Art des Aufstellungsortes*

Schank- oder Speisewirtschaft

Spielhalle

Wettannahmestelle eines konzessionierten Buchmachers

3. Ergänzungen/Bemerkungen

Kopie der Gewerbeanmeldung*

Label

Kopie der Erlaubnis für die Aufstellung von Spielgeräten mit Gewinnmöglichkeit nach § 33c GewO*

Label

Die Angaben sind vollständig und richtig. Mir ist bekannt, dass das/die Spielgerät/e erst nach Erteilung einer Bestätigung über die Geeignetheit des Aufstellungsortes aufgestellt und in Betrieb genommen werden darf/dürfen.*